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某医院骗取医保基金支出案

——我省行政处罚典型案例之三十三

基本案情

　　2019年10月16日，兰州市医疗保障局接到甘肃省医疗保障局转来国家医疗保障局的举报件称：举报人怀疑某医院实行医疗骗保行为。2019年10月21日，由执法人员和相关医学专家，组成联合调查组对某医院进行了检查，发现当事人的医保服务行为涉嫌骗取医保基金支出，遂依法立案调查。调查期间，执法人员依法进行了现场检查、询问调查，调阅了该医院HIS系统数据和医保结算数据，提取了相关证据材料，并由医学专家对涉及参保人员的1162份病历进行了评审，多次与当事人沟通、听取陈述意见。2019年12月25日，调查结束。

　　经查实：2018年2月至2019年11月期间，该医院存在以下行为：1.外科碎石室对参保住院患者进行冲击波体外碎石诊疗时存在串换项目、套项目收费的行为，违规费用120210元；2.眼科存在多收费、无医嘱收费、过度治疗、过度用药等行为，违规费用43052元；3.外科存在低标准入院、超范围使用限制性用药、套项目收费、不合理治疗、不合理用药、分解收费等行为，违规费用46410.50元；4.外科对参保住院患者进行腰椎突出臭氧诊疗时存在套用医保诊疗项目目录中椎间盘微创消融术（331501058A）和椎间盘微创消融术（每增加一间盘）加收（331501058B）项目进行收费，并纳入由医保支付，违规费用9280元；5.耳鼻喉科存在不合理治疗、超范围用药、无手术记录等行为，违规费用15923.31元；6.妇产科存在低标准入院、检查与诊断不符、病程记录（出院小结）的化验结果与化验不符行为，违规费用31690.43元；7.康复科存在低标准入院、无专项手术记录、超范围使用医保限制药品等行为，违规费用8829.33元；8.内科存在分解住院费用、超范围使用限制性用药、不合理收费、过度检查、无指征用药等行为，违规费用30144.77元；9.眼科存在不同参保住院患者病历“白内障手术手术及人工晶体记录”中人工晶体标签条形码两两完全相同，违规费用100245.63元。以上违规费用合计405785.97元。

　　检查期间（2019年10月22日）该医院已停止冲击波电极棒、橡皮水囊收费，并于2019年11月8日该医院提交《关于我院碎石室违规收费的调查及整改报告》。2019年12月25日该院又提交了《某医院医保工作的整改报告》。

　　该医院作为定点医疗机构，向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务等行为，已损害了基本医疗保障制度，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”之规定，构成了骗取医保基金支出的行为。鉴于该医院具有主动停止违规行为的事实，综合当事人违法行为的事实、性质、情节与社会危害程度等，依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第一款：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。”第八十七条：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条：“当事人有下列情形之一，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；”之规定，市医疗保障局对该医院负责人进行了约谈，作出责令该医院1个月内逐项整改，将违规费用405785.97元退回原医保基金账户，并对当事人给予罚款611080.68元的决定。

执法示范点

　　骗取医保基金支出是行为的认定。骗取医保基金支出主要是指定点医疗机构不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围和支付标准，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为。实践中，欺诈、伪造证明材料或者其他手段较多，一般包括：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为：①将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费，或者将低价药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费，或者将低价药品、诊疗项目、医用耗材串换为高价收费；②将医保目录外的药品、诊疗项目、医用耗材项目套用医保目录价格项目收费；③将收费诊疗项目分解成多个项目收费；④将未达到住院指征的参保人员收治入院治疗；⑤超医保目录支付限定范围使用药品；⑥向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务等等。该案中，当事人作为专门设有医保管理内设机构、配备专职医保管理人员的医院，应当熟知医保基金支付范围的规定，应当依法、合理使用医疗保障基金。但该医院通过串换项目、套项目收费、多收费、无医嘱收费、过度治疗、过度用药、低标准入院、超范围使用限制性用药、分解收费、检查与诊断不符、过度检查、无指征用药，向参保患者提供不必要的医疗服务和过度医疗服务等行为，造成医保基金违规支出，构成了骗取医保基金支出的行为。

（新甘肃·甘肃法制报记者 龚利芳整理）

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